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学号

主修学院、专业、年级及班级

双学位、辅修学院、专业、年级及班级

不及格课程名称

不及格课程学分

不及格课程类别

（请在选项上打“√”）

主修专业必修课程   □

主修专业限选课程   □

双学位课程         □

辅修专业课程       □

不及格课程分数

重修课程学分

重修课程名称

重修课程任课教师

重修课程上课地点

重修课程上课时间

重修时跟随班级名称

重修课程是否与现有课程时间冲突

（请在选项上打“√”）

是□               否□

申请理由

（如课程时间冲突请注明如何解决，否则不予以办理）

   本人承诺，如课程冲突情况下重修课程会自行和任课教师沟通，相关解决方式将会在征得任课教师同意下执行。

申请人签字：           年   月   日

学生所在学 院

意   见

签字并盖公章：          年   月    日   

重修课程开课学院

意   见

签字并盖公章：          年   月    日