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理由

申请人签名（手写）:                                

家长签名（手写）：

年    月    日    

校门诊部意见

签名并盖公章：

年    月    日

学院意见

经办人：

负责人：

签名并盖公章：

年    月    日

教务处意见  

同意保留学籍至

签名并盖公章：

                  年    月    日            

附：离校手续审批单                              

财务处

签名并盖公章：

       日期：

宿舍（物业）管理部门

签名并盖公章：

       日期：

图书馆

签名并盖公章：

      日期：

教育技术中心

签名并盖公章：

       日期：

保卫处

签名并盖公章：

       日期：

学生处

签名并盖公章：

       日期：

教务处（学籍处理）

签名：

日期：

教务处（选课处理）

签名：

日期：