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姓名

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学院       专业     级       班   

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家庭成员经济

情况

称谓

姓名

工作单位

年收入

本学年度获奖助学金、学费贷款、勤工助学情况

“4或6”开头的中行账号：

申请困难补助的理由：

申请困难补助的金额：              否通过当年经济困难认定：            

如获学校补助，本人承诺定期参加学校组织的公益劳动或集体活动。

                                          签名：

                                                            年  月  日   

辅导员意见：

          签名：

年  月  日   

学院意见：

签名：

                  （加盖公章）

年  月  日   

学生处意见：

         签名：

年  月  日   

学校意见：

签名：

年  月  日