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姓名

学号

班级

实习单位

指导教师

实习时间

自       年    月    日至       年      月     日

实习成绩

             （百分制）

实习学分

实习评语

1、实习态度（认真度、纪律性）： 优    良   中   及格  差

2、实习能力（含理论联系实际）：  优    良   中   及格  差

3、合作精神：                   优    良   中   及格  差

4、任务完成情况：               优    良   中   及格  差

5、实习报告（总结）：            优    良   中   及格  差

6、其他评语：

实习单位签章：                      指导教师签名：

                                                年      月      日